Leczenie choroby Alzheimera.

Wciąż nie dysponujemy lekiem, który prowadziłby do wyleczenia choroby Alzheimera, tzn. spowodował zatrzymanie lub odwrócenie postępu zmian chorobowych tzw. zwyrodnieniowych w mózgu, które polegają na gromadzeniu w mózgu nieprawidłowego białka amyloidu beta i patologicznie fosforyzowanego białka tau. Stale prowadzone są bardzo intensywne badania naukowe zmierzające do uzyskania nowych, skutecznych leków i być może w niedalekiej przyszłości będziemy świadkami wprowadzenia do codziennej praktyki klinicznej skutecznej terapii otępienia w chorobie Alzheimera.

Jednak, na razie, posiadamy leki, które łagodzą przebieg choroby, redukują wiele uciążliwych objawów towarzyszących chorobie, wpływają na poprawę funkcji poznawczych, w tym pamięci oraz szereg objawów tzw. pozapoznawczych, które są szczególnie uciążliwe dla opiekunów niejednokrotnie bardziej niż zaburzenia pamięci.

W Polsce w leczeniu choroby Alzheimera zarejestrowane są cztery leki: riwastygmina (Exelon), donepezil (Aricept, Yasnal, Donepex, Cogiton), galantamina (Reminyl) i memantyna (Ebixa, Axura). Dwa pierwsze należą do grupy inhibitorów acetylocholinesterazy (IAChE), enzymu rozkładającego acetylocholinę. Dzięki działaniu tych leków w mózgu dochodzi do zwiększenia stężenia acetylocholiny, substancji odpowiedzialnej za prawidłowy przebieg procesów pamięciowych. Wiele badań udowodniło, że w chorobie Alzheimera dochodzi poprzez zanik niektórych komórek nerwowych do zmniejszenia stężenia acetylocholiny. Wykazano także, że w mózgach osób chorych na chorobę Alzheimera zwiększa się aktywność acetyclochilinesterazy i butyrylocholinesterazy, enzymów, odpowiedzialnych za rozkład acetylocholiny. W związku z tym w chorobie Alzheimera występuje podwójnie silnie działający mechanizm zmniejszający stężenie acetylocholiny w mózgu, z jednej strony brak komórek produkujących tę substancję, a z drugiej, zwiększona aktywność układów rozkładających acetylocholinę. Tak więc uzyskanie i wprowadzenie do codziennej praktyki, takich leków, które hamują aktywność rozpadu acetylocholiny, jakimi są rivastygmina, donepezil i galantamina, stało się dużym krokiem naprzód w leczeniu choroby Alzheimera. Przeprowadzone duże badania kliniczne udowodniły, że ten kierunek terapii jest słuszny, nie tylko z teoretycznego punktu widzenia, ale również daje konkretny efekt terapeutyczny.    

Donepezil jest selektywnym inhibitorem, hamuje acetylocholinesterazę nie wpływając na butyrylocholinesterazę. Powoduje, mało działań ubocznych i ze wzgl. na specyfikę działania, może być przyjmowany tylko jeden raz dziennie, co ma duże znaczenie w leczeniu chorych z otępieniem i jest jego zaletą. Donepezil powinien być przyjmowany w czasie jedzenia kolacji, terapię rozpoczyna się od mniejszej dawki tzn. 5 mg, przyjmując lek w ten sposób przez 4 tyg., dzięki czemu wielu chorych unika nudności, wymiotów, zawrotów głowy i bradykardii, czyli objawów ubocznych, które, jeśli się nawet pojawią się to na tym etapie leczenia zazwyczaj mają niewielkie nasilenie i samoistnie ustępują. Po 4 tyg. wstępnego leczenia mniejszymi dawkami, przechodzi się do terapii pełną dawką leku w postaci tabletek zawierających 10 mg leku. Udowodniono, że skuteczne działanie donepezilu, polega na wydłużeniu okresu względnej samodzielności chorych nawet o 2 lata. Jest to długi okres, a biorąc pod uwagę, że choroba Alzheimera dotyczy zwykle osób w podeszłym wieku, jest to okres znaczący. Leczenie donepezilem pozwala, także na wydłużenie okresu pobytu chorych we własnych domach, przesuwając w czasie moment instytucjonalnej opieki. Wykazano także, że leczenie tym lekiem obniża koszty opieki ponoszone przez opiekunów i państwo.

Riwastigmina (Exelon) jest kolejnym lekiem z grupy IAChE, który dodatkowo, poza hamowaniem acetylocholinesterazy, wykazuje także hamujące działanie na biobutyrylocholinesterazę, inny enzym biorący udział w rozkładzie acetylocholiny, w efekcie jego działania również dochodzi do zwiększenia stężenie acetylocholiny w mózgu. Leczenie rozpoczyna się od małej dawki: dwa razy dziennie 1,5 mg – rano i wieczorem – w czasie przyjmowania posiłku. Co 4 tygodnie zwiększa się dawkowanie, poprzez 2 x 3 mg, po kolejnym miesiącu stosuje się 2 x 4,5 mg i dalej dochodzi się do pełnej dawki 2 x 6 mg. Stopniowe zwiększanie dawek leku zazwyczaj  pozwala na uniknięcie działań ubocznych, które mogłyby się pojawić przy zbyt gwałtownym zwiększeniu dawki. Do niepożądanych działań ubocznych riwastigminy należą nudności, wymioty, bóle głowy, zawroty głowy, biegunka, omdlenia. Czasami, pomimo opisanego reżimu stopniowej progresji dawkowania, pojawiają się działania uboczne i wtedy zalecane jest stosowanie najwyższej dobrze tolerowanej dawki. Przeprowadzone badania udowodniły, że lek ten może poprawiać funkcje poznawcze, korzystnie wpływa na zaburzenia zachowania i wykonywanie czynności dnia codziennego.

Galantamina (Reminyl), trzeci lek z grupy inhibitorów AChE, zarejestrowany w Polsce w leczeniu choroby Alzheimera hamuje aktywnoś acetylocholinesterazy i dodatkowo allosterycznie działa na receptor nikotynowy, co z teoretycznego punktu widzenia ma korzystne działanie na funkcje poznawcze. Jednak brak refundacji tego leku przez Narodowy Fundusz Zdrowia, sprawiło, że w praktyce jest bardzo rzadko stosowany.

            Leki z grupy IAChE zalecane są w łagodnej i średnio zaawansowanej postaci choroby Alzheimera, kiedy wyniki w teście Mini Mental State Examination (MMSE) SA wyższe od 10 punktów. Pomimo opisywanych sposobów stopniowego zwiększania dawki leku, nie udaje się uniknąć działań niepożądanych i część chorych nie może przyjmować tych preparatów. Wprowadzenie do leczenia IAChE stanowi duży postęp w farmakologii choroby Alzheimera, niemożliwe do niedawna, wydłużenie samodzielnej lub prawie samodzielnej egzystencji osób z łagodną postacią choroby, a w bardziej zaawansowanych stadiach łagodzenie zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych, ma ogromne znaczenie dla chorych i ich opiekunów.

            Kolejnym lekiem zarejestrowanym w Polsce do leczenia choroby Alzheimera, ze wskazaniem na fazę zaawansowaną choroby, jest memantyna (Ebixa, Axura). Memantyna należy do grupy antagonistów receptora kwasu N-metylo-D-asparaginowego (NMDA). W mózgu chorych zna chorobę Alzheimera dochodzi do nadmiernej stymulacji receptorów NMDA, co wywołuje zjawisko ekscytotoksyczności w wyniku czego giną, i tak już nieliczne,  komórki nerwowe. Cechą charakterystyczną memantyny jest jej niewielki profil działań niepożądanych, które jeśli już wystąpią to mają łagodny lub umiarkowany stopień nasilenia. Najczęściej spotykanymi działaniami ubocznymi memantyny są biegunka, bezsenność, zawroty i bóle głowy oraz halucynacje. Ostatnio przeprowadzone badania wskazują na możliwość łączenia terapii memantyną z IAChE. Udowodniono, że leczenie memantyną skraca czas, jaki opiekunowie muszą poświęcić na opiekę nad chorymi oraz zmniejsza koszty związane z opieką.

            Opisane leki są lekami o naukowo udowodnionej – w ściśle określonych ramach -  skuteczności. W praktyce stosowane są również inne preparaty, których pozycja w leczeniu otępienia jest tradycyjna i nie udowodniona w sensie ściśle naukowym: lei o działaniu dopaminergicznym, leki gaba-ergiczne, serotoninergiczne, nootropowe, selegilina, witamina E, tzw. leki naczyniowe, statyny, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki modulujące układ odpornościowy, hormonalna terapia zastępcza, neuropeptydy i czynniki troficzne.  Dodatkową dużą grupę leków, które znajdują ważne miejsce w leczeniu pozapoznawczych objawów, takich jak zaburzenia zachowania i nastroju, objawy psychotyczne, zaburzenia snu.

Leki tej grupy przedstawię w następnym wydaniu Biuletynu.

 

Dr n. med. Stanisław Ochudło/ŚSA/

Oddział Neurologii Wieku Podeszłego

SP Centralnego Szpitala Klinicznego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach