Choroba Alzheimera – refleksje geriatry

Choroba Alzheimera – refleksje geriatry

Pani Krystyna była osobą samotną. W naszym oddziale geriatrycznym potwierdziliśmy podejrzenie wczesnej fazy otępienia, precyzując rozpoznanie: prawdopodobna choroba Alzheimera. Przechodziłem korytarzem, gdy spotkałem Panią Krystynę na wózku, z pielęgniarką, oczekującą na windę – wracała do swojego domu pomocy społecznej po wypisie ze szpitala. Zatrzymałem się i powiedziałem: „Życzę Pani wszystkiego dobrego, Pani ...” – i wymieniłem nazwisko. Spojrzała na mnie i odpowiedziała: „Czekam, kiedy Pan powie do mnie po imieniu!”. „Tak, Pani Krystyno” – powiedziałem zaskoczony. Rzeczywiście, podczas wizyty zwracam się do chorych po imieniu. Nigdy na „ty”, zawsze „Pani”, „Panie”, ale wymieniając imię, a nie nazwisko. To pomaga budować pomost zaufania. „Pan mnie zna!” – zdarzało mi się słyszeć od chorego, na którego twarzy pojawiał się uśmiech miłego zaskoczenia. Ale moja pacjentka zaskoczyła mnie jeszcze bardziej. „Pan ma chyba kogoś bardzo bliskiego o tym imieniu” – powiedziała. „Tak, córkę” – odpowiedziałem. Chora, u której rozpoznałem otępienie, potrafiła rozpoznać subtelne odcienie emocjonalne w moim głosie! W rzeczywistości nie jest przypadkiem, że nawet chory, który utracił już zdolność rozumienia mowy, podświadomie dobrze wyczuwa nastrój opiekuna: spokój, życzliwość i troskę, czy też rozdrażnienie, lęk lub agresję – i nastrój ten mu się udziela. Dlatego tak ważna jest postawa opiekuna; nie tylko – co mówimy, ale – jak mówimy.

Choroba Alzheimera jest chorobą niespodzianek. Niestety, częściej przykrych. Rozwija się powoli, dlatego początek jest trudno dostrzegalny. Chora osoba, jej rodzina, a nawet lekarz, długo traktują narastające zaburzenia pamięci oraz inne zmiany psychiczne, upośledzające codzienne funkcjonowanie, jako nieuchronne znamiona starości. Czasem dopiero wystąpienie zaburzeń zachowania stanowi zwrot w rozpoznaniu. Tymczasem, wczesne rozpoznanie pozwala na włączenie leczenia, które może opóźnić rozwój choroby oraz umożliwia lepsze przygotowanie się do opieki nad chorym. Kolejnym zaskoczeniem bywa bowiem pojawienie się potrzeby całodobowej opieki, do której środowisko chorego często nie jest przygotowane.

Z drugiej strony, tak zwane łagodne zaburzenia pamięci są częstym problemem u osób po 50 roku życia. Na szczęście, u większości z nich nigdy nie rozwinie się otępienie, ale kłopotom z pamięcią może towarzyszyć przykry lęk przed chorobą. Dlatego wykluczenie choroby u osób zdrowych może być nie mniej ważne, jak jej potwierdzenie u osób chorych.

Stwierdzenie zaburzeń poznawczych, będących podstawowymi objawami choroby Alzheimera, nie jest wystarczające do rozpoznania tej choroby. Objawy te mogą bowiem wystąpić w wielu innych zaburzeniach. Pamiętam pacjentów, którzy trafili do oddziału z podejrzeniem, a nawet rozpoznaniem choroby Alzheimera, a okazało się, że mają guz mózgu, krwiak śródczaszkowy, przebyty udar mózgu, duży niedobór witaminy B12, nadczynność tarczycy, niewyrównaną cukrzycę, czy ciężką niedokrwistość. Te zaburzenia wymagają odmiennego leczenia i mają inne rokowanie. Wiele leków stosowanych u starszych osób może pogorszyć czynność mózgu i wywołać niepokojące objawy. Choroba Alzheimera jest najczęstszym, ale nie jedynym podłożem otępienia i wykluczenie innych przyczyn jest bardzo ważne. Szczególnie trudne może być różnicowanie z depresją, której nierzadko towarzyszą zaburzenia pamięci. Wśród chorób, które mogą mieć przebieg bardzo podobny do choroby Alzheimera są inne pierwotnie zwyrodnieniowe choroby mózgu. Należy do nich otępienie z ciałami Lewy’ego. Odróżnienie tego zespołu od choroby Alzheimera jest ważne z powodu nadwrażliwości chorych na neuroleptyki, które są często stosowane w przypadku zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu.

W ciągu kilku lat choroba Alzheimera prowadzi do głębokiej degradacji psychicznej, fizycznej i społecznej, a ostatecznie – w ciągu 10-12 lat – do śmierci. Uważana jest za proces nieodwracalny. Nie ulega jednak wątpliwości, że jej przebieg może być znacząco modyfikowany. Właściwa opieka, leczenie farmakologiczne, rehabilitacja (podtrzymywanie aktywności umysłowej i fizycznej na możliwie wysokim poziomie) oraz utrzymywanie więzi społecznych mogą istotnie opóźnić rozwój ciężkiej niepełnosprawności. Z drugiej strony, brak troski o zdrowie, współistniejące choroby, niewłaściwe leczenie, zaniedbania opieki, osamotnienie lub wykluczenie społeczne mogą dramatycznie przyspieszyć rozwój zaburzeń.

W najbliższych latach co piąty Polak osiągnie trzeci okres życia. Zespoły otępienne dotykają kilku procent osób w wieku 65 lat i ponad 25% osób, które przekroczyły 85 rok życia. Jest to więc nie tylko osobisty dramat chorego i jego rodziny, ale ważny problem społeczny. Czy jesteśmy przygotowani do rozwiązywania tego problemu, czy wystarczająco dużo robimy?

Społeczeństwo powinno mieć świadomość, że zaburzenia pamięci i innych czynności umysłowych nie są atrybutem starości, ale mogą być objawem choroby. Zagadnienia te powinny być przedmiotem kształcenia już w szkole średniej oraz powszechnej edukacji prowadzonej przez telewizję, radio i prasę. Lekarz rodzinny powinien posiadać niezbędną wiedzę i wykazywać swoistą „czujność”, pozwalającą na wykluczenie lub wczesne podjęcie podejrzenia zespołu otępiennego. Wymaga to wprowadzenia geriatrii do programów kształcenia przed- i podyplomowego. Po przeprowadzeniu podstawowych badań, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien mieć możliwość skierowania chorego do specjalistycznego ośrodka, który dokona całościowego rozpoznania geriatrycznego i określi optymalne postępowanie. Praca takiego ośrodka powinna być oparta o zespół specjalistów (lekarzy różnych specjalności, pielęgniarek, psychologa, fizjoterapeuty), koordynowany przez geriatrę. Takich ośrodków w Polsce jest mało, a organizacja ochrony zdrowia nie sprzyja ich tworzeniu. Dopóki stan chorego na to pozwala, pacjent powinien mieć stały dostęp do dziennego ośrodka opieki, zapewniającego systematyczną rehabilitację i pozwalającego odciążyć opiekę domową. Samotne sprawowanie opieki nad osobą z zaawansowaną chorobą Alzheimera wymaga nie tylko poświęcenia graniczącego z heroizmem, ale często rujnuje zdrowie i życie opiekuna. W późnym okresie choroby opieka w środowisku domowym powinna być wspierana przez wyspecjalizowany zespół, współfinansowany ze środków publicznych. To pozwoliłoby poprawić jakość życia chorych i ograniczyć potrzebę umieszczania ich w ośrodkach przewlekłej opieki. Brakuje ośrodków diagnostyczno-leczniczych i ośrodków opiekuńczych. Brakuje koordynacji opieki nad chorymi w starszym wieku. Brakuje nawet informacji. Zbyt często widać dzisiaj osamotnienie, bezradność i rozpacz opiekuna, którym nierzadko jest schorowany współmałżonek w podobnym wieku.

Rola oddziałów geriatrycznych bywa niejednokrotnie mylona z zadaniami ośrodków opieki długoterminowej lub paliatywnej. Raz po raz spotykam się z prośbą o przyjęcie starszej osoby z powodu konieczności zapewnienia opieki związanej z przewlekłą chorobą i niepełnosprawnością. Podkreślam – z powodu potrzeby długoterminowej opieki, a nie diagnostyki lub leczenia szpitalnego. Staram się wtedy wytłumaczyć, że zadaniem oddziału geriatrycznego jest całościowa diagnostyka i leczenie chorych w starszym wieku, w zakresie możliwym do realizacji tylko w takim oddziale szpitalnym. Ośrodków dysponujących takimi możliwościami diagnostycznymi jest niewiele, dlatego nie możemy pełnić roli oddziału dla przewlekle chorych, która jest zadaniem ośrodków opieki długoterminowej lub paliatywnej. Trzeba również pamiętać, że pobyt starszej osoby w szpitalu wiąże się nie tylko z korzyściami, ale też z zagrożeniami, na przykład z ryzykiem zakażenia szpitalnego, czy wystąpienia zespołu majaczeniowego.

Stworzenie całościowego systemu opieki nad osobami z chorobą Alzheimera lub innymi otępieniami może nie tylko poprawić poziom opieki, ale także przynieść znaczące korzyści w skali społecznej. Rolą lekarzy zajmujących się opieką nad osobami w starszym wieku jest wspieranie społeczeństwa wiedzą i doświadczeniem. Natomiast stowarzyszenia społeczne powinny podejmować działania, które skłonią właściwe instytucje państwowe oraz samorządowe do rzetelnego zajmowania się problemami opieki nad naszymi seniorami – co jest ich obowiązkiem.

Dr n.med. Jan Szewieczek
Ordynator Oddziału Geriatrii