Opieka nad chorym z otępieniem w stanie zaawansowanym

OPIEKA NAD CHORYM Z OTĘPIENIEM W ZAAWANSOWANYM STADIUM

W początkowej fazie choroby, działania lekarskie koncentrują się na ustaleniu odpowiedniej terapii, obejmującej zastosowanie leków wpływających przede wszystkim na zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych - jako głównych problemów otępienia. Do dostępnych w Polsce leków stosowanych w zespołach otępiennych, a przede wszystkim w chorobie Alzheimera, należą preparaty donepezilu oraz rywastygminy. Zawsze powinno się dążyć do uzyskania pełnej dawki terapeutycznej obu w/w leków. W średnio zaawansowanym i zaawansowanym otępieniu, istnieje możliwość dołączenia do w/w terapii dodatkowo me mantyny - leku również działającego na zaburzenia funkcji poznawczych oraz redukującego objawy zaburzeń zachowania i objawy psychopatologiczne.

Ze względu na postępujący charakter choroby, z biegiem czasu do objawów zaburzeń pamięci dołączają się zaburzenia zachowania np. agresja, czy zaburzenia psychotyczne, jak omamy i urojenia. Objawy te powinny skłonić do wizyty u specjalisty – psychiatry bądź neurologa, jednak przed włączeniem dodatkowych leków należy najpierw przeanalizować przyczyny wstąpienia w/w objawów. Zaburzenia zachowania - w tym agresja - mogą być nie tylko związane z naturalnym postępem choroby, ale często są prowokowane sytuacją zewnętrzną np. niezrozumieniem przez chorego co się do niego mówi, czy lękiem związanym z wykonywaniem niektórych codziennych czynności, np. kąpielą. Dopiero po wykluczeniu wszystkich w/w przyczyn należy rozważyć farmakoterapię, którą dopasuje specjalista. W tym wypadku nie należy obawiać się stosowania leków przeciw psychotycznych, gdyż podawane pod kontrolą lekarską i w odpowiednich dawkach, nie doprowadzą do nadmiernego stłumienia aktywności chorego, a pozwolą opanować tak uciążliwe dla opiekuna zaburzenia zachowania.

Nie należy zapominać o terapii pozafarmakologicznej - zwłaszcza na początku choroby, powinno się mobilizować chorego do ćwiczeń pamięci, których formularze otrzymać można bezpośrednio w przychodni specjalistycznej, bądź znaleźć na stronach internetowych towarzystw alzheimerowskich. Podtrzymywanie aktywności intelektualnej można realizować również poprzez zachęcanie chorego do czytania prasy i książek, wspólne granie w gry planszowe, bądź karty, czy też rozwiązywanie krzyżówek lub innych łamigłówek słownych i matematycznych. Równie ważnym elementem wspomagającym terapię u chorego z otępieniem jest zachowanie aktywności fizycznej, które można realizować przez codzienny spacer, krótką poranną gimnastykę itp.

Wraz z postępem choroby zmieniają się jednak potrzeby chorego, a tym samym zmianie musi ulec rodzaj opieki. Opisane powyżej leki o działaniu objawowym w otępieniu, powinny być stosowane do momentu, w którym mamy możliwość oceny efektu ich działania. W głębokim otępieniu - kiedy chory jest unieruchomiony w łóżku, a jedyny możliwy kontakt to kontakt pozawerbalny - dominujące stają się problemy natury ogólnomedycznej, jak zakażenia dróg moczowych, zapalenie płuc, zakrzepica żylna, obrzęki, odleżyny itp. Należy pamiętać, że często jedynym objawem wskazującym na zaostrzenie choroby przewlekłej, bądź wystąpienie nowego problemu (np. infekcji), jest nasilenie objawów otępienia - pojawienie się pobudzenia, splątania, czy odwrotnie wystąpienie senności i apatii.

W tym okresie procesu leczenia powinniśmy uwzględniać przede wszystkim korzyści chorego - w aspekcie nie tylko długości życia, ale przede wszystkim jego jakości. Terapia powinna być zatem ograniczona jedynie do schorzeń pogarszających jakość życia, bądź w wyraźny sposób skracających jego trwanie, a liczba leków powinna być zredukowana do niezbędnego minimum.

U chorych leżących lub spędzających większość czasu w pozycji siedzącej należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową, w postaci podawania heparyn drobnocząsteczkowych.  U chorych z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym w zaawansowanym otępieniu, problemem jest skłonność do dużych wahań ciśnienia np. spadków związanych ze zmianą pozycji lub zwyżek w wyniku emocji. Ciśnienie tętnicze u tych chorych powinno być obniżane tylko nieznacznie, a w niektórych przypadkach można całkowicie zrezygnować z leków. Natomiast u chorych z cukrzycą i otępieniem największym zagrożeniem jest hipoglikemia (niski poziom glukozy we krwi), która może spowodować trwałe uszkodzenie mózgu, nasilać zaburzenia poznawcze, bądź wreszcie prowokować wystąpienie zaburzeń zachowania i innych zaburzeń sfery psychicznej. Chętniej stosuje się tu insuliny krótkodziałające, których dawkę opiekun dostosowuje do chwilowego poziomu glukozy we krwi.

Biorąc zaś pod uwagę choroby infekcyjne - u osób z głębokim otępieniem do najczęstszych schorzeń należą zakażenia dróg moczowych oraz zapalenie płuc, które z reguły przebiegają ciężej i niosą ze sobą wyższe ryzyko śmiertelności, niż w populacji ogólnej. Zapalenie płuc jest czwartą przyczyną zgonów w wieku podeszłym, dlatego też - poza leczeniem - koniecznie należy pamiętać o profilaktyce poprzez stosowanie sezonowych, corocznych szczepień przeciw grypie.

Mimo tak dużego narażenia chorych z otępieniem na dodatkowe schorzenia, bądź zaostrzenie chorób przewlekłych, należy w miarę możliwości ograniczyć konieczność hospitalizacji do niezbędnego minimum. Warunki szpitalne nie są dobrym rozwiązaniem dla diagnostyki i leczenia chorego z otępieniem, powodując wysokie narażenie na wystąpienie pobudzenia, agresji czy psychozy, które związane są ze zmianą otoczenia i brakiem obecności opiekuna w pobliżu, bądź wystąpieniem zakażeń szpitalnych bezpośrednio zagrażających życiu. Hospitalizacje chorych z otępieniem powinny być zatem ograniczone jedynie do sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia.

Opieka nad chorym z otępieniem jest trudna, wymaga od opiekuna cierpliwości, pokory, spokoju, zrozumienia. Opieka nad chorym z otępieniem to wyzwanie dla jego najbliższych, sprawujących bezpośrednią opiekę, którzy rzadko znajdują w społeczeństwie właściwe dla tego problemu zrozumienie i rzeczywistą pomoc.

                                                                           dr n. med. Joanna Siuda