Pomoc choremu z zespołem majaczeniowym

Pomoc choremu z zespołem majaczeniowym

Pan Andrzej był wdowcem, miał 76 lat. Mieszkał z córką, zięciem oraz wnukami. Było upalne lato. Od kilku tygodni ojciec miał problemy z bezsennością. W nocy wstawał, chodził, natomiast w ciągu dnia drzemał w fotelu lub kładł się do łóżka. Pewnego dnia córkę zaniepokoiło dziwne zachowanie ojca. Sprawiał wrażenie zaniepokojonego i nie do końca rozpoznającego, gdzie się znajduje. Konsternację wzbudził mocz, rozlany na podłodze obok toalety. Kiedy sytuacja powtórzyła się, córka ostro zestrofowała ojca. Ten zareagował            z niespotykaną dotąd agresją, wypierając się wszystkiego. Aby rozwiązać problem córka        i zięć doszli do wniosku, że trochę ograniczą ojcu płyny. Ale to nie pomogło, co więcej ojciec zaczął się systematycznie moczyć. Chwilami nie rozpoznawał córki ani zięcia, nawet ukochanych wnuków, co było dla rodziny niezwykle przykre. Czasem opowiadał dziwne historie, widział jakieś postacie, słyszał głosy. Kiedy oskarżył zięcia o kradzież pieniędzy, córka postanowiła zwrócić się do lekarza: „Ojciec był bardzo dobrym i troskliwym człowiekiem, a od pewnego czasu jest zupełnie inny” – rozpoczęła rozmowę z lekarzem.     „Ta sytuacja jest dla nas bardzo bolesna i nie rozumiemy jej”.

„To prawdopodobnie zespół majaczeniowy” – odpowiedział lekarz.

„Świadomość człowieka to bardzo złożona czynność mózgu, który można przyrównać do niezwykłego komputera. Z wiekiem struktury mózgu ulegają stopniowemu zanikowi i coraz liczniejszym uszkodzeniom. Ale mimo to zdrowy człowiek do późnej starości zachowuje zdolność rozumienia, oceny sytuacji, prawidłowego rozwiązywania problemów codziennego życia, a nawet pracy twórczej. Czasem jednak gromadzące się uszkodzenia mózgu prowadzą do postępującego i nieodwracalnego zaburzenia jego czynności – świadomości i tego wszystkiego co określamy umysłem i rozumem. To stan nazywany otępieniem. Słyszała Pani na pewno o chorobie Alzheimera – mówił lekarz – najbardziej rozpowszechnionej postaci otępienia. Ale bywa też tak, jak z wysłużonym laptopem, który pracuje wolniej, ale pracuje. Jeżeli nastąpi awaria zasilania, albo zbyt wiele zadań jest do rozwiązania, albo zainfekuje go komputerowy „wirus” – laptop przestaje normalnie pracować, zawiesza się i nie daje się uruchomić. Często, choć nie zawsze, te problemy można naprawić i nasz wysłużony laptop znów będzie pracował. To porównanie obrazuje zaburzenia pracy mózgu, określane zespołem majaczeniowym. „Awarią zasilania” może być nadmierny spadek albo wzrost ciśnienia tętniczego, zbyt małe lub duże stężenie glukozy we krwi (co zdarza się w cukrzycy), odwodnienie, zbyt małe lub duże stężenie sodu we krwi i wiele innych zaburzeń. „Zbyt wiele zadań do rozwiązania” to nadmiar stresów, trudna sytuacja życiowa. „Wirus komputerowy” to różne zakażenia, stany gorączkowe, wszelkie ostre lub ciężkie choroby” – wyjaśniał lekarz.

Co to jest zespół majaczeniowy?

            Majaczenie (delirium) jest zaburzeniem czynności mózgu. To zespół charakteryzujący się występowaniem tzw. jakościowych zaburzeń świadomości. Znaczy to, że objawy choroby dotyczą zaburzeń pamięci, myślenia, koncentracji uwagi, spostrzegania, emocji, aktywności ruchowej. Chory często jest zdezorientowany co do miejsca, w którym się znajduje, czasu, a nawet własnej osoby. Może nie rozpoznawać bliskich osób. Jest niespokojny, czasem agresywny. Często widzi nieistniejące postaci lub słyszy głosy, których nie ma (to tak zwane omamy), które budzą w nim głęboki lęk. Zwykle występuje zmiana rytmu snu i czuwania: chory jest senny w ciągu dnia, a pobudzony wieczorem i w godzinach nocnych.

Rozwija się często niepostrzeżenie, stopniowo; czasem jednak gwałtownie. Zaburzenia są odwracalne (przynajmniej częściowo).

Majaczenie może wystąpić w każdym wieku, lecz najczęściej dotyczy osób po 60 roku życia. Wraz z wiekiem częstość występowania delirium zwiększa się na skutek słabnących możliwości adaptacyjnych, a przez to zmniejszających się możliwości zachowania równowagi wewnętrznej przez starzejący się organizm.

Jak rozpoznać pierwsze symptomy majaczenia?

Objawy mogą występować od kilku godzin do nawet kilku miesięcy. Najczęściej jednak stan majaczenia trwa od kilku do kilkunastu dni. Charakterystyczny jest fakt występowania objawów w krótkim czasie i brak stałości ich nasilenia. Zazwyczaj objawy występują bądź nasilają się w godzinach popołudniowych i/lub nocnych. W ciągu doby symptomy choroby mogą się zaostrzać, zanikać, zmniejszać się lub narastać bardzo szybko. Początek może być mało charakterystyczny. Zmiany mogą dotyczyć jedynie zaburzeń lękowych, złego samopoczucia czy bezsenności.

Zaburzenia rytmu snu i czuwania są stałą cechą schorzenia. Mogą przybierać formę całkowitej bezsenności, senności w ciągu dnia z narastaniem niepokoju nocą.

U chorego obserwuje się zaburzenia dotyczące orientacji w miejscu, czasie i otoczeniu. Występują omamy (halucynacje), które polegają na przeżywaniu spostrzeżeń bez działania bodźca zewnętrznego, a chory jest przekonany o ich realności. W majaczeniu najczęściej występują omamy wzrokowe, których treścią mogą być wyimaginowane osoby, zwierzęta, owady. Mogą również występować omamy słuchowe. Chory jest przekonany, że słyszy rozmowy, płacz, śpiew lub jedynie pojedyncze dźwięki.

Zaburzenia w sferze myślenia manifestują się jego spowolnieniem, niespójnością, brakiem rozumienia i kojarzenia, obniżeniem krytycyzmu w wypowiedziach, niespójną mową i/lub występowaniem urojeń, tzn. fałszywych sądów wypowiadanych przez chorego z pełnym przekonaniem o ich prawdziwości i nie podlegających korekcie mimo dowodów ich błędności.

Przebywając z chorym można stwierdzić zaburzenia uwagi, polegające na braku umiejętności jej skupienia, przerzutności lub utrzymywania. Znaczy to, że chory w trakcie rozmowy ma trudności w utrzymywaniu jej logicznego toku. Przeskakuje z tematu na temat, opuszcza ważne dla rozmowy wątki, skupiając się na nieistotnych sprawach.

W przebiegu majaczenia zaburzeniom ulegają także nastrój i emocje. Nastrój może szybko ulegać zmianom od przygnębienia przez poczucie silnego lęku z wybuchami agresji do wesołkowatości.

W zachowaniu chorego zwracają uwagę wahania dotyczące napędu ruchowego. Zaburzenia w sferze motoryki zazwyczaj są wyraźnie widoczne. Najczęściej przybierają formę pobudzenia ruchowego, lecz mogą występować pod postacią apatii z sennością i spowolnieniem. Chory może w pośpiechu pakować rzeczy osobiste twierdząc, że nie jest u siebie w domu, może szybkim krokiem, bez celu chodzić po pokoju, może również dojść do wybuchu agresji ze strony chorego.

Przyczyny wystąpienia majaczenia

Delirium jest zespołem o tzw. wieloczynnikowej etiologii. A zatem rozwój schorzenia nie jest związany tylko z jedną przyczyną, zazwyczaj jest to wynik oddziaływania kilku czynników np. niekorzystnych warunków środowiska wewnętrznego (ostra choroba, uraz) lub zewnętrznego (stres, zmiana otoczenia).

Do najczęstszych z nich należy duża liczba zażywanych leków. Zdarza się, że podopieczny leczony jest w kilku poradniach, przez kilku lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Niezwykle ważne jest, aby przedstawiać każdemu z nich wszystkie leki jakie zażywa osoba, którą się opiekujemy. Należy pamiętać, iż leki dostępne bez recepty również nie są bez znaczenia, podobnie jak zioła i tzw. suplementy diety. Jeśli chory sam dawkuje sobie leki okresowo należy kontrolować dyskretnie czy pamięta o ich zażywaniu, czy potrafi bezbłędnie podać prawidłową dawkę leku i godzinę jego przyjmowania. Zdarzają się pomyłki w dawkowaniu leków z przyczyn niezależnych od upośledzenia pamięci. Powodem może być problem ze wzrokiem, słuchem lub ograniczoną możliwością wykonywania czynności manualnych. Pamiętajmy, że im większą liczbę leków zażywa podopieczny tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych działań związanych z reakcjami między poszczególnymi preparatami. Nadużywanie leków nasennych i uspokajających może w konsekwencji doprowadzić nie tylko do uzależnień. Nadużywanie lub nagłe odstawienie leków psychoaktywnych może być również bezpośrednią przyczyną wystąpienia majaczenia.       Częstą przyczyną rozwoju zespołu majaczeniowego jest ból. Ból towarzyszy ludziom w starszym wieku każdego dnia. Jest związany między innymi z występowaniem schorzeń degeneracyjnych w obrębie układu ruchu, spowodowanych osteoporozą, zwyrodnieniami, przebytymi urazami. Ból nie jest „normalnym objawem starzenia się”. Zawsze powinno się zwracać uwagę na jego charakter i nasilenie.

Ból, choroby układu ruchu, nadużywanie leków nasennych oraz nieprzystosowanie pomieszczeń powodują zwiększenie ryzyka upadków i urazów z nimi związanych. Urazy       i konieczność hospitalizacji w konsekwencji mogą doprowadzić do unieruchomienia w łóżku. Fakt ten wiąże się z powstawaniem odleżyn, zatorów i zakrzepów, zapaleniem płuc, infekcjami układu moczowego, odwodnieniem oraz zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Wszystkie wymienione czynniki mogą być przyczyną wystąpienia majaczenia.

Jedną z istotnych i często występujących przyczyn delirium jest odwodnienie. Należy pamiętać, że wraz z wiekiem zmniejsza się potrzeba uzupełniania płynów, ze względu na dysfunkcję ośrodka pragnienia w pniu mózgu. Dlatego ludziom w starszym wieku należy przypominać o konieczności przyjmowania posiłków i nawadniania się. Przez skórę i podczas oddychania człowiek dorosły traci aż 0,5l płynów na dobę. Istotne jest kontrolowanie dobowego spożycia płynów przez podopiecznego (około 2 litrów na dobę) oraz ilości wydalanego moczu. Jest to szczególnie ważne w porze letniej, w przypadku biegunki czy wymiotów, w chwili wystąpienia gorączki lub gdy chory wymaga przyjmowania leków odwadniających.

Problemem w kontrolowaniu oddawania moczu jest jego nietrzymanie. Nietrzymanie moczu jest częstą dolegliwością, poddającą się leczeniu zarówno lekami doustnymi jak i pomocy chirurgicznej. Jednak niewiele osób rozmawia z lekarzem o tej dolegliwości. Skrępowanie jest przeszkodą w skutecznym diagnozowaniu i leczeniu nietrzymania moczu.

W starszym wieku występuje poważny problem wielochorobowości. Występowanie otępienia, otyłości, cukrzycy, niedokrwistości czy chorób układu oddechowego np. astmy lub POCHP, bezpośrednio oddziałujących na metabolizm mózgu i upośledzenie jego pracy przez niedotlenienie może być bezpośrednią przyczyną wystąpienia delirium. Współistnienie kilku chorób wymusza z jednej strony konieczność leczenia u wielu specjalistów, z drugiej zaś częste zmiany miejsca pobytu podopiecznego w różnych oddziałach specjalistycznych.  Z pomocą w tej sytuacji przychodzą oddziały geriatryczne, których założeniem jest kompleksowa diagnostyka i leczenie osób w podeszłym wieku.

 Nie bez znaczenia jest zmiana miejsca pobytu. Często w chwili umieszczenia chorego w szpitalu, domu opieki czy innego ośrodka obserwuje się zaburzenia świadomości.  Stres i strach związany z obcym otoczeniem, obcymi ludźmi może być zaczątkiem rozwoju zespołu majaczeniowego. Nawet drobne zmiany w otoczeniu chorego, takie jak umeblowanie czy przeprowadzka do innego pokoju w obrębie domu może budzić u podopiecznego zaburzenia lękowe.

Wady wzroku i słuchu same w sobie mogą być przyczyną lęku i poczucia zagubienia w otoczeniu. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że bodźce ze świata zewnętrznego odbierane przez nas tylko częściowo są rejestrowane przez osobę w podeszłym wieku. Jeśli dołączają się wady wzroku i słuchu, których nie można już kompensować okularami czy aparatem słuchowym, kontakt z otoczeniem dla takiej osoby staje się bardzo ubogi, rodzi to nieporozumienia, konflikty, niepokój i stres dla chorego, a wymaga od opiekuna niezwykłej cierpliwości i oddania.

Postępowanie z chorym w stanie majaczenia

            Wczesne rozpoznanie jest podstawowym warunkiem szybkiego i celowego leczenia. Jeśli zaniepokoją opiekuna zmiany w zachowaniu podopiecznego należy niezwłocznie prosić o konsultację i interwencję lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ wdrożenie prawidłowego leczenia powoduje szybkie zniesienie objawów, wyrównanie niedoborów i odzyskanie przez chorego równowagi wewnętrznej, jeśli przestrzegane są zalecenia dotyczące terapii.

Towarzysząc osobie z zespołem majaczeniowym trzeba pamiętać o zachowaniu jej prawa do godności osobistej. Okazywanie szacunku, zapewnienie intymności podczas pielęgnacji oraz panowanie nad swoimi emocjami nie przychodzi z łatwością, zwłaszcza w chwilach wybuchów agresji. Jednak takie zachowanie jest jednym z podstawowych wymogów, jakie musi spełniać osoba sprawująca opiekę nad chorym.

Wspomniano już, że jedną z częstych przyczyn majaczenia jest odwodnienie. Niezwykle istotną rzeczą jest kontrola ilości przyjmowanych płynów i wydalanego moczu, dopajanie, karmienie, przypominanie o konieczności picia mimo zmniejszonego pragnienia. Wraz          z lekarzem należy podjąć próbę ustalenia ewentualnej przyczyny odwodnienia i sposobów wyrównania niedoborów płynów.

Za wszelką cenę trzeba zapewnić podopiecznemu bezpieczeństwo. W chwilach agresji może być zagrożeniem dla siebie i otoczenia. Ważne jest zapobieganie upadkom i urazom. Wymaga to dostosowania pomieszczeń do stanu chorego. Powinno się zadbać o likwidację wszelkich chodników, dywanów i progów. Zadbać o pozbycie się niestabilnych krzeseł i mebli, dbać      o porządek, nie zmieniać miejsca ustawienia mebli w pokoju chorego, dbać o bezpieczne obuwie, odpowiednią długość ubrań i piżam, zabezpieczyć dostęp do schodów, balkonów       i okien. Pomocne jest też instalowanie w łazienkach uchwytów i mat antypoślizgowych.

Podopiecznym z zaburzeniami wzroku i/lub słuchu powinno się przypominać o założeniu okularów, aparatu słuchowego, kontrolować jego sprawność. Należy ograniczyć hałas zagłuszający rozmowę, posługiwać się jasnymi, zwięzłymi komunikatami, nawiązywać kontakt wzrokowy z chorym, rozmawiać twarzą w twarz, mówić głośno i wyraźnie, pomagać sobie gestykulacją.

W majaczeniu występują zaburzenia orientacji. Formą pomocy jest zapewnienie dobrego oświetlenia pomieszczenia, również nocą, dostępu do mediów, postawienie zegara, kalendarza, zdjęć rodzinnych w zasięgu wzroku chorego, zapewnienie ciszy, dawanie dowodów całkowitej kontroli nad sytuacją. W przypadku zaburzeń lękowych, które skutkują agresją i pobudzeniem ruchowym trzeba mówić spokojnie, zniżonym tonem, nie wykonywać gwałtownych ruchów, odwracać uwagę chorego od treści urojeniowych, ostrożnie posługiwać się dotykiem, a przede wszystkim dbać o bezpieczeństwo podopiecznego.

Postępowanie lecznicze u chorych z zespołem majaczeniowym jest uzależnione od podstawowej przyczyny. Czasem konieczne jest umieszczenie chorego w oddziale szpitalnym, lecz bez względu na miejsce pobytu chorego ważna jest współpraca między sprawującym opiekę a personelem medycznym.

 

mgr Iwona Otremba
dr n. med. Jan Szewieczek

PSK nr7 SUM w Katowicach
Górnośląskie Centrum Medyczne
Oddział Geriatrii